◎生年月日（西暦）

◎血液型　 Ａ型 Ｂ型 ＡＢ型 Ｏ型 不明
　　RH−の方はチェックして下さい…

◎緊急連絡先(電話番号)(半角でお願いします)
様
番号　

◎淡路島までは　 自分やお友達の車で行く 回転木馬から乗り合いで行く

◎予備日になった場合　 OK NG


◎その他質問等があればご記入下さい。