◎生年月日（西暦）
◎血液型 Ａ型 Ｂ型 ＡＢ型 Ｏ型 不明 RH−の方はチェックして下さい… （以下、万一の事故に備えて、回答お願いします） ◎緊急連絡先(電話番号) 様 番号
◎その他質問等があればご記入下さい。