◎生年月日（西暦）

◎血液型　 Ａ型 Ｂ型 ＡＢ型 Ｏ型 不明
　　RH−の方はチェックして下さい…

◎緊急連絡先(電話番号)(半角でお願いします)
様
番号　

◎参加カテゴリー
エキスパート（109km）
ロング（100km）
ミドル（51km）
ショート（22km）
その他（応援など）

◎その他質問等があればご記入下さい。