◎生年月日（西暦）　

◎血液型　 Ａ型 Ｂ型 ＡＢ型 Ｏ型 不明
　　RH−の方はチェックして下さい…

◎ご参加のカテゴリー
選択して下さい 105km 50km


（以下、万一の事故に備えて、回答お願いします）

◎緊急連絡先(電話番号)
様
番号　

◎その他質問等があればご記入下さい。